Primero Nombre
Apellido
Correo Electronico
Numero de Cellular
Tu número de WhatsApp (incluyendo el código de país y el código de área) para comunicarnos contigo sobre este retiro. Si no usas WhatsApp, escribe "N/A".
Genero
Proporcione su número de pasaporte, fecha de vencimiento y país de expedición. (Si su nombre completo es diferente al que aparece arriba, indíquelo también en su pasaporte).
Notas de dieta: ¿Tiene alguna alergia alimentaria o restricción dietética? En caso afirmativo, indique qué alimentos no puede consumir y la gravedad de su condición (por ejemplo: ¿sigue una dieta sin gluten o padece celiaquía?).
¿Tiene algún problema de salud, de movilidad o alguna afección física, mental o emocional? (Esta información es totalmente confidencial; es FUNDAMENTAL que sea sincero/a para que podamos brindarle la mejor atención durante el retiro, especialmente en caso de emergencia, ya que nos encontramos en un lugar remoto. (Por favor, incluya, por ejemplo: uso bastón, me diagnosticaron trastorno bipolar, me operaron este año, etc.). Por favor, indique cualquier adaptación que le sería útil (como sillas de ruedas, habitación en la planta baja, etc.).
¿Está tomando algún medicamento? Por favor, enumere TODOS los medicamentos que toma. Necesitamos estar al tanto en caso de una emergencia, por lo que es improbable, para poder tener en cuenta las contraindicaciones. Si participa en un retiro en línea, escriba N/A.
¿Tiene alguna alergia a medicamentos específicos, insectos u otras sustancias? Necesitamos saberlo en caso de una emergencia. (Por ejemplo: soy alérgico a las abejas y llevo un autoinyector de epinefrina. O bien, soy alérgico a los medicamentos con sulfamidas).
Por favor, proporcione la información de su contacto de emergencia ( (Nombre, teléfono, parentesco con usted y correo electrónico)
¿Hay algo más que quieras compartir con nosotros?
Firma (Por favor, escriba su nombre completo)